Fiche d’inscription

Nos cotisations sont :

12 € individuel

18 € pour les couples

5 € pour les moins de 18 ans motivés

Association et C.E 22 €

—————————————————————————————————

Fiche d’inscription :

 

Nom : ……………………………………………………… Prénom : ………………………………

Date de naissance : ……/………/……………….

Pour les couples

Prénom : ………………………………

Date de naissance : ……/………/……………….

Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………………….

Code postal : …………………………..           Ville : …………………………………………………………

Courriel : ………………………………………………………………………………@…..……………………

Tél : …………………………………………                  Mobile : ……………………………………………

Montant de la cotisation : ……………€

 

Mode règlement :

o  Chèque à l’ordre (association les Bergers des Pierres – Moselle)

14 rue des merles 57200 Sarreguemines

o  Virement Bancaire IBAN : FR76 1027 8056 0000 0208 6020 181 BIC : CMCIFR2A

o Espèce

Nos cotisations